本
期
主
题
*褐斑与皮肤屏障的临床相关研究与治疗思路（一）
特
邀
嘉
宾
严蕾
医院皮肤病性病研究所
激光美容中心主治医师
01
概述
我们都知道，*褐斑是一种易于诊断却难于治疗的疾病，它有特定的发病部位。最近的研究越来越多地表明，它的发病机制与血管因素、炎症因素紧密相关。
这个图片就是我们常见的*褐斑的临床表现。表现为淡褐色至深褐色的斑片，一般是对称发布，极大影响了患者的美观、工作和生活。
发病部位
我们都知道*褐斑好发于骨性突出的部位，比如颧骨部位、额部和下颌部。
既往我们认为主要是有两个原因，一个是由于它是面部最高点，容易受到紫外线的直射和反射，从而导致光损伤。还有一个原因是日本葛西健一郎医生主张的，认为*褐斑发生的重要原因是由于我们对皮肤的慢性、过度摩擦损伤造成的。所以当在洗脸摩擦等外力作用的时候，面部的骨性突出的部位，由于缺乏足够的缓冲，从而导致该部位的皮肤更容易受到损伤。
除此之外，有没有第三个原因呢？
最近的一些国外的文献就提出了，还有第三个原因，是由于在这些区域富含皮脂腺，可以合成维生素D，分泌包括IL-1α，IL-6在内的多种的细胞因子，还有一些脂肪因子等生长因子等，而这些物质可以直接或者间接的影响黑素细胞的活性。
大家再看一下这张图片。我们在临床当中这样的患者越来越多，不仅表现为有*褐斑，也就是我们所说的“黑”，她还有“红"。这个红就是指合并的毛血管扩张。同时这样的患者还伴发有皮肤干燥、敏感等症状。
最近的流行病学调查也发现，敏感性皮肤在各地*褐斑发病因素中越来越突出，而*褐斑与敏感皮肤是紧密相关的，这就提示着血管因素和炎症因素也参与了*褐斑的发生。
血管因素
我们先来大概看一下*褐斑与皮肤血管的增生。
其实早在年，韩国的学者Kim就对*褐斑皮损处的毛细血管进行了比较全面的研究，他们对50例女性患者的皮肤皮损处和非皮损处的红斑的严重度进行分析。
分析发现*褐斑患者的皮损处血管的数量是增多的，并且血管的管径也是增大的，这提示着*褐斑患者面部的红斑是由血管增生和毛血管扩张同时引起的。
后来国内外很多学者都对这方面的问题进行了探讨。国外学者研究发现了毛细管扩张和*褐斑之间有明显的正相关，并且色素越深，毛细血管扩张越严重。
我们国内杭州三院的许爱娥教授做的研究也发现了，皮损颜色越深，黑素增加越多，并且血管的增生扩张也明显，所以许教授就提出了黑素和血管可能是*褐斑治疗的两项靶点。
炎症因素
我们刚刚也分析了，*褐斑的患者大部分还伴发皮肤干燥、敏感、容易发红、发烫的炎性状态。
所以近年来炎症因素也被认为是*褐斑发生的重要原因。
国内外很多研究都发现，在*褐斑的皮损处有很多的CD4阳性的T细胞的浸润，并且环氧酶和IL-17的表达也会增多，且随着*褐斑面积和严重程度的评分增高而增多。而这些炎症因子被证实是可以刺激黑素细胞合成的。并且，如果说对于局部有炎症反应的患者，采用常规的治疗手段，不用抗炎的药物，它的效果是不好的。这就再一次证实了慢性炎症反应参与了*褐斑的发病。
后来在年发表的一篇文章上，也提出了花生四烯酸的代谢产物，以及一些血纤维蛋白溶酶原，这些炎性介质都可以刺激黑素细胞合成更多的黑素。
02
*褐斑的病因及发病机制
的深入探讨
我们刚刚是从*褐斑的临床表现，提到了*褐斑和炎症因素和血管因素都有关系。其实*褐斑的病因和发病机制到底是什么？直到现在也没有一个特别好、特别清晰的论断。
深挖病因
既往认为最突出的病因就是这三个，遗传、日晒、内分泌紊乱。
但我们来想想，既然*褐斑患者的皮损处有明显的血管因素和炎症因素，那这两个因素除了跟日晒有关，有没有其他原因可以诱发呢？
第二个问题是为什么敏感皮肤在各地*褐斑的发病因素中是越来越突出了？我们能不能找到一些潜在的一些发病原因？
为此，根据我的门诊当中遇到的*褐斑患者，我自己做了一个问卷表。这个问卷表是一个详细病史的询问，我会把患者的生活习惯、护肤习惯进行详细询问。目的是为了发现一些潜在因素。
葛西健一郎医生不是说了过度摩擦会造成皮肤的屏障功能受损吗？那在我们中国的*褐斑患者当中有没有存在这样的问题？其实我也是想通过这个问卷来找到一些答案。
后来就把这个表格进行了简单的分析和归类，总结出了有六大不当的护肤习惯，排名最多的是去美容院进行的护理，经常去洁面、去角质、按摩等等。还有不去美容院的患者，很多都会在家里面过度清洁、过度搓，这是我发现了的一个潜在原因。
比如这个患者是在外地反反复复治疗效果不好的患者，来的时候经过详细询问，我们发现她有一个用洁面皂洁面的习惯，并且患者的洗脸手法很重，也用过美容院的一些祛斑产品，停用之后色斑就加重了。
所以对于这样的患者，如果我们不仔细的去询问她的病史，就按照*褐斑或者敏感肌肤去治疗的话，可能会有一定的效果。但是如果患者继续目前的这样的破坏皮肤屏障的习惯的话，那也是收效甚微的，所以说，我们发现问题其实也是为了解决问题。
这个患者也比较有意思，就是你帮她回忆一下她的病史，她会说我在美容院进行一个美容的刮痧治疗。我就问那*褐斑有多久了？她说好像刮完之后，没多久就开始长，所以它这个破坏皮肤屏障的病史跟*褐斑的病史几乎是平行的。
这个患者虽然没有到美容院进行洁面、护肤，但她有一个特别不好的习惯，就是比较爱干净。所以每天都会进行比较长时间的洁面，会用比较热的水，并且一定要把脸洗的特别的干净和紧绷。
最终，综合了我们询问的一些详细的病史和国外的一些研究，我们发现，其实对于*褐斑患者而言，它的角质层是变薄的，并且完整性受损的，也就是说，*褐斑患者肯定是存在皮肤屏障功能的受损。
发病机制-皮肤屏障受损
这张图片是引自于杭州三院许爱娥院长团队做的一个研究。
研究发现，其实皮肤屏障受损是*褐斑的一个重要发病机制。当屏障受损之后，一方面可以引起黑素细胞代偿性的功能活跃，从而表现为炎症后色沉，也就是说的色素屏障增加，也就是一个保护屏障。
此外还可以有VEGF，也就是血管内皮生长因子表达增多。这个因子的表达增多，一方面可以让真皮毛血管扩张，血管的数量增加，也就是血管屏障增强。同时黑素细胞上面也有VEGF的受体，VEGF与它的受体结合之后，还可以进一步的调控黑素细胞的活性，让黑素细胞合成黑色素的能力增加。
此外VEGF还可以促使花生四烯酸的释放和磷脂酶A2的磷酸化，从而上调黑素细胞的活性。
从这个方面我们可以看出血管因素上，血管内皮细胞生长因子在*褐斑的发生当中是非常重要的。
未完待续......
严蕾
医学硕士
医院皮肤病性病研究所激光美容中心主治医师
医院皮肤病性病研究所色素增加性亚专业学组组长
中国整形美容协会抗衰老分会青年委员会常务委员
中国整形美容协会中医美容分会青年委员会常务委员
中国中西医结合学会医学美容专委会抗衰老专委会常务委员
中国整形美容协会新技术与新材料分会理事
中国整形美容协会面部年轻化分会委员
四川省医学会医学美学与美容皮肤专业学组秘书
四川省医学会激光光动力学组秘书
四川卫视新闻资讯频道《医生来了》节目主持人
擅长各种激光、光子、射频、水光注射、微针等皮肤光电美容仪器的操作，在面部年轻化，皮肤色素性血管性疾病以及敏感肌肤的治疗上有较多临床经验
目前在研省卫生厅课题多项，发表核心期刊论文数篇。获年“全联杯”首届全国光电美容操作技能大赛二等奖；获年首届“优秀科普达人”奖
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